Tới khám BHYT hơn 300 lần/năm, bệnh nhân doạ “quậy” cơ sở y tế

Qua hệ thống giám định điện tử, cơ quan bảo hiểm xã hội VN đã phát hiện trường hợp bà M.B.N. (53 tuổi, Quận 12, TP HCM) đã đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau với số tiền được quỹ BHYT chi trả 129 triệu đồng. Thời gian đi khám từ tháng 1/2017 đến 23/10/2017.

Trước đó, bệnh nhân này cũng từng được phát hiện khám bệnh tới 79 lần ở 11 bệnh viện từ tháng 6/2016 đến tháng 1/2017, với số tiền nhận chi trả không nhỏ.

Theo ông Dương Đức Tuấn, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH VN), trong 10 tháng qua, hầu như ngày nào bệnh nhân cũng đi khám bệnh.

“Có những ngày khám 2-3 lần ở các bệnh viện khác nhau. Ngày 12 và 13/10, bệnh nhân này đi khám 3 lần/ngày ở các bệnh viện Quận 12, bệnh viện Nhân dân Gia Định, bệnh viện tai mũi họng, bệnh viện chấn thương chỉnh hình” - ông Dương Đức Tuấn nói.

Gần đây nhất, ngày 26/10 bệnh nhân M.B.N cũng khám bệnh ở bệnh viện Tâm thần TP HCM và bệnh viện Mắt TP HCM.

Đây chỉ là 1 trong số rất nhiều trường hợp được BHXH VN cho rằng có dấu hiệu lạm dụng BHYT. Thậm chí, ông Dương Tuấn Đức còn khẳng định: “Có những trường hợp coi khám bệnh BHYT là “nghề” để trục lợi quỹ BHYT. Chúng tôi đang rà soát toàn bộ những trường hợp này”.

Liên quan tới trường hợp bà M.B.N nêu trên, bà Lưu Thị Thanh Huyền - Phó Giám đốc BHXH TP HCM - cho biết: Người này có nhiều bệnh, trong đó liên quan nhiều tới bệnh tâm thần, bệnh lý liên quan tới cơ xương khớp. Hầu hết các trường hợp khám của bà M.B.N là vật lý trị liệu và sử dụng thuốc tâm thần.

Cũng theo bà Lưu Thị Thanh Huyền, nhiều bệnh viện tại TP HCM đều biết đến bệnh nhân M.B.N.

“Khi cơ sở khám chữa bệnh không theo đúng ý, người này đã gây ra nhiều việc mất trật tự ngay tại phòng khám. Trước tình hình trên, có một số bệnh viện đã gửi văn bản tới bảo hiểm xã hội TP HCM đề nghị từ chối khám chữa bệnh và BHXH VN không cấp thẻ BHYT cho bà M.B.N. Tuy nhiên, BHXH TP HCM vẫn yêu cầu các bệnh viện phải phục vụ người bệnh này theo luật định” - bà Lưu Thị Thanh Huyền nói.

Qua 9 tháng, 21 tỉnh đã vượt chi quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2017

Theo BHXH VN, mức vượt đều trên 100 tỷ đồng, trong đó có 6 tỉnh với số chi khám chữa bệnh BHYT bội chi cao: Nghệ An 919 tỷ đồng; Thanh Hóa: 780 tỷ đồng; Quảng Nam: 579 tỷ đồng; Quảng Ninh: 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh: 281 tỷ đồng; Hải Dương 247 tỷ đồng.

Cũng theo bà Lưu Thị Thanh Huyền, sau khi phát hiện trên hệ thống giám định điện tử nhiều trường hợp bất thường trong đi khám bệnh theo thẻ BHYT, BHXH TP HCM đã đề nghị cơ quan công an làm việc với các trường hợp này.

Bà Lưu Thị Thanh Huyền nói: “Sau đó, hầu như các trường hợp trên đã không còn tái diễn việc đi khám nhiều lần như vậy. Duy chỉ có trường hợp bà M.B.N vẫn tiếp diễn và tới nay các bệnh viện chưa có cách nào để giải quyết tình trạng này”.

Theo BHXH TP HCM, các bệnh viện đã chấp nhận cung cấp dịch vụ theo đúng phác đồ điều trị của bệnh lý của bà M.B.N.

Thậm chí, các bệnh viện cũng cho biết, nếu có sự trùng lắp về dịch vụ khám chữa bệnh cho bệnh nhân M.B.N trên hệ thống giám định điện tử sẽ chấp nhận xuất toán (bị cơ quan giám định của BHXH từ chối thanh toán chi phí khám BHYT). Vì không muốn để bệnh bà này “quậy” ở các phòng khám, ảnh hưởng tới việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân khác”- bà Lưu Thị Thanh Huyền nói.

Được biết, bệnh nhân M.B.N thuộc đối tượng bảo trợ xã hội và được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Liên quan tới trường hợp trên, ông Dương Tuấn Đức lo ngại: “Việc đi khám nhiều lần ở các cơ sở khám chữa bệnh để lấy cùng 1 loại thuốc là hết sức lãng phí và nguy hại với người bệnh nếu dùng tất cả loại thuốc đó”.

Được biết trong tháng 9, một bệnh nhân ở TP HCM đã phải hoàn trả lại cho cơ quan Bảo hiểm xã hội TP HCM số tiền hơn 9 triệu đồng do lạm dụng việc thông tuyến khám chữa bệnh BHYT, đi khám bệnh tới 319 lần.

Từ chối 358.688 danh mục dịch vụ

Theo ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH VN) - trong 9 tháng qua, các tỉnh/thành phố đã từ chối 358.668 danh mục dịch vụ, tỷ lệ 2,74% số đề nghị của cơ sở khám chữa bệnh. Quá trình giám định danh mục vẫn có tình trạng đề nghị áp dụng các dịch vụ chưa được Bộ Y tế phiên tương đương. Việc điều chỉnh, bổ sung thông tin còn thiếu so với qui định.

“Qua giám định tự động, Hệ thống chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ chiếm tỷ lệ 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị. Nguyên nhân chính bởi các cơ sở khám chữa bệnh mã hóa sai thông tin danh mục theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế, dữ liệu XML không đúng danh mục đã thống nhất với cơ quan BHXH. Chưa thực hiện hoàn thành việc giám định danh mục để tỷ lệ dịch vụ y tế chờ phê duyệt như Long An, Lạng Sơn, Quảng Nam, Gia Lai, Bình Định...” - ông Đàm Hiếu Trung nói.