Mức đóng, hưởng BHYT theo qui định mới

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ban hành ngày 17/10/2018 về việc Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT có một số điểm mới.

Cụ thể, về mức đóng và phương thức đóng BHYT:

- Đối với hộ gia đình: chỉ được giảm trừ mức đóng BHYT khi các thành viên trong hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

- Đối tượng đã được NSNN hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng.

- Đối với đối tượng thuộc nhóm 6 (mới phát sinh), đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan BHXH đóng, do NSNN đóng; do người sử dụng lao động đóng.

- Đối với đối tượng nhóm 4 và nhóm 5 tham gia BHYT vào các ngày trong tháng: số tiền đóng BHYT được xác định kể từ ngày người tham gia BHYT đóng tiền.

* Các trường hợp không phải đóng BHYT những vẫn được hưởng quyền lợi KCB BHYT:

- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng;

- Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhưng sinh trước ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;

- Trẻ em đủ 72 tháng tuổi sinh sau ngày 30/9 nhưng vào các ngày trong tháng thì thẻ được cấp đến hết tháng sinh.

* Mức hỗ trợ từ NSNN:

- Người cận nghèo đang sinh sống tại huyện nghèo: hỗ trợ 100%

- Người nghèo đa chiều thiếu hụt BHYT: hỗ trợ 70%

- HSSV, người thuộc hộ gia đình NLNDN (Nông - lâm - ngư - diêm nghiệp) có mức sống TB: hỗ trợ 30%

- Bỏ quy định hỗ trợ đóng BHYT 5 năm cho người cận nghèo mới thoát nghèo

* Phương thức đóng BHYT:

- Nhóm 1, 2, 6: đóng BHYT hàng tháng

- Nhóm 3, người cận nghèo, người nghèo đa chiều thiếu hụt BHYT: hằng quí

- Đối tượng còn lại: đóng 3/6/12 tháng

Mức hưởng và thanh toán chi phí KCB BHYT:

* Mức hưởng khi đi KCB đúng quy định (đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT):

- 100%, 95%, 80% theo mức hưởng của đối tượng;

- 100% (không phải đồng chi trả): KCB tại TYT xã, chi phí 1 lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở; tham gia 5 năm liên tục, chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Cấp phát thuốc tại TYT xã đối với trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi tại tuyến xã

- Người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng BYT.

Điều chỉnh mức hưởng BHYT:

+ Đối với người tham gia kháng chiến nhưng không phải là người có công với cách mạng và cựu chiến binh: Giảm từ 100% xuống 80% theo đúng quy định của Luật BHYT;

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng: tăng từ 80% lên 100% để đảm bảo công bằng với các đối tượng bảo trợ xã hội trên 80 tuổi khác.

* Mức hưởng BHYT khi KCB không đúng quy định:

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (bao gồm cả trường hợp KCB thông tuyến huyện), sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác: mức hưởng như đi KCB không đúng quy định (trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB).

* KCB tại tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh: chỉ áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại tuyến xã giáp ranh.

* Trường hợp chuyển đổi mức hưởng BHYT: mức hưởng mới được tính từ ngày thẻ mới có giá trị sử dụng.

* Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh:

Thanh toán chi phí vận chuyển đối với đối tượng: CC, CCB, TE, BT, HN (nhóm 3), DT, XD, TS khi đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của tuyến dưới và cấp cứu:

- Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

- Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

* Thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp:

- Thanh toán chi phí KCB đối với TE chưa có thẻ BHYT.

- Thanh toán chi phí KCB đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT.

- Thanh toán đối với trường hợp tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tại cùng 1 cơ sở KCB (KCB 1 lần hoặc nhiều lần): người bệnh không phải cùng chi trả. Cơ sở KCB cung cấp hóa đơn đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

Trường hợp số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

Trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên vào tháng trong năm tài chính và có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01 của năm: quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm.

- Thanh toán thuốc, vật tư y tế (VTYT) sử dụng trong quá trình vận chuyển khi phải chuyển tuyến CMKT.

- Thanh toán thuốc được chỉ định sau đợt điều trị nội trú.

- Thanh toán đối với trường hợp cơ sở KCB không thực hiện được XN cận lâm sàng, CĐHA, TDCN và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở KCB khác để thực hiện.

- Thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trong trường hợp chuyển giao theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn cho cơ sở KCB tuyến dưới.

- Thanh toán đối với DVKT mới.

- Thanh toán đối với trường hợp đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng: tối đa không quá 15 ngày. Cơ quan BHXH thực hiện việc cấp/gia hạn thẻ trong thời gian đang điều trị.

- Thanh toán chi phí KCB trong ngày nghỉ, ngày lễ: cơ sở KCB thông báo cho người bệnh biết, công khai các khoản chi phí ngoài phạm vi hưởng và mức hưởng; người bệnh phải tự chi trả các chi phí này (nếu có).

* Thanh toán chi phí KCB trực tiếp:

- Hồ sơ đề nghị thanh toán bao gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+Thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân;

+ Giấy ra viện, Phiếu khám bệnh hoặc Sổ khám bệnh.

+ Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

- Mức thanh toán trực tiếp:

(1) Đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng, mức thanh toán như sau:

+ Ngoại trú tại cơ sở KCB tuyến huyện: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở (LCS)

+ Nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện: tối đa không quá 0,5 lần mức LCS.

+ Nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh: tối đa không quá 1,0 lần mức LCS.

+ Nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương tối đa không quá 2,5 lần mức LCS.

(2) Đối với cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT:

Chỉ thanh toán đối với trường hợp KCB không đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu: Ngoại trú tối đa không quá 0,15 lần mức LCS; Nội trú tối đa không quá 0,5 lần mức LCS./.