Đi khám bệnh hơn 120 lượt...để so sánh chất lượng!

Bội chi quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 910 tỷ đồng

Thống kê cho thấy, 9 tháng đầu năm 2017, quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (KCBBHYT) được sử dụng toàn tỉnh Thanh Hóa là 1.649 tỷ đồng. Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH), 9 tháng đầu năm 2017, kiểm tra 9 cơ sở KCB, kiến nghị thu hồi về quỹ BHYT 411,9 triệu đồng.

9 tháng đầu năm Thanh Hóa âm 910 tỷ đồng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Qua đánh giá cho thấy, việc quản lý, sử dụng quỹ KCBBHYT trên địa bàn vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế như: Tỷ lệ người dân chưa tham gia BHYT còn cao. Tình trạng bội chi quỹ KCBBHYT ngày càng gia tăng ở tất cả các cơ sở KCB (năm 2015 có 45/73 cơ sở KCB bội chi 299,647 tỷ đồng; năm 2016 có 63/75 cơ sở KCB bội chi 854,299 tỷ đồng); 9 tháng đầu năm 2017, có 74/76 cơ sở KCB bội chi 910 tỷ đồng.

Việc giám định, tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCBBHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB còn nhiều bất cập, chưa thống nhất; việc chờ quyết định của BHXH Việt Nam để xử lý phần bội chi quỹ KCB đã gây khó khăn về tài chính cho các bệnh viện, ảnh hưởng đến các hoạt động của cơ sở KCB và làm ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người bệnh.

Trong khi đó, các công ty thuốc - vật tư y tế thông báo dừng cung ứng thuốc và vật tư y tế cho các đơn vị nợ quá hạn. Vì vậy, hiện nay, một số bệnh viện không có thuốc để phục vụ công tác KCB cho người tham gia BHYT.

Các cơ sở KCBBHYT đã lợi dụng việc thông tuyến, một số phòng khám đa khoa tư nhân có tình trạng khám bệnh, chỉ định xét nghiệm để thanh toán và chuyển lên tuyến tỉnh với số lượng lớn (như Phòng khám 90 và Phòng khám 123 Quảng Xương, Phòng khám Thành Đạt...), gây quá tải cho cơ sở KCB tuyến trên.

Tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán; chi phí ngoại, nội trú cho một đợt điều trị cao hơn bình quân cả nước; chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết; kê khai đề nghị thanh toán các thuốc ngoài danh mục...

Nguyên nhân của tình trạng trên là chưa có sự thống nhất giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam về thanh toán theo định mức; thủ tục thanh toán BHYT còn rườm rà. Đối tượng người nghèo nằm viện được hỗ trợ trực tiếp bằng tiền mặt đi lại, tiền ăn làm gia tăng bệnh nhân, chi phí KCB.

Luật BHYT quy định mức đóng có giới hạn nhưng không quy định mức hưởng tối đa cho một lần KCB, không quy định về gói y tế cơ bản nên chi phí KCB ban đầu tại tuyến Trung ương, tuyến tỉnh chênh lệch rất lớn so với tuyến huyện, tuyến xã.

Thanh Hóa là tỉnh đông dân cư, cơ cấu bệnh tật thay đổi, người tham gia BHYT chủ yếu thuộc nhóm đối tượng được nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng...

Bên cạnh đó, hệ thống cơ sở y tế chưa đáp ứng nhu cầu; nhân lực phân bổ chưa hợp lý, thiếu về số lượng, không đồng đều về chất lượng; chế độ chính sách đối với cán bộ y tế còn bất hợp lý; Sở Y tế chưa sát thực tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc và vật tư y tế.

Cơ quan BHXH tỉnh thiếu quyết liệt và chưa hiệu quả trong kiểm tra, giám định thanh toán chi phí KCB BHYT. Công tác phối hợp giữa ngành BHXH và Sở Y tế chưa thường xuyên và chưa chặt chẽ.

Lợi dụng việc thông tuyến, nhiều người bệnh có thẻ BHYT đã đến KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong tháng để lấy thuốc sử dụng vào nhiều mục đích khác nhau, hoặc để so sánh chất lượng KCB của các cơ sở KCB trên địa bàn.

Thống kê của BHXH, trong 9 tháng đầu năm 2017, số bệnh nhân đi KCB nhiều lần như: Lê Thị Phương (Thọ Xuân) 125 lượt, Đỗ Văn Giá (Nông Cống) 61 lượt, Lê Viết Bay (Như Xuân) 61 lượt, Chu Thị Lượng (Hoằng Hóa) 51 lượt...

Đối với một số cơ sở KCBBHYT chưa thực hiện nghiêm quy chế chuyên môn; việc liên thông dữ liệu KCBBHYT của các cơ sở KCB lên cổng giám định của BHXH chưa thường xuyên...

Vượt chi quỹ BHYT kéo dài nhiều năm liền, Sở Y tế và BHXH rút kinh nghiệm!

Thanh Hóa đề nghị Chính phủ quan tâm nâng mức hỗ trợ mua BHYT cho người cận nghèo từ 70% lên 90-100%, người làm nông lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình từ 30% lên 50-70%; nghiên cứu sử dụng quỹ BHYT dự phòng của quốc gia điều tiết cho các tỉnh còn âm quỹ; sớm điều chỉnh mức đóng BHYT từ 4,5% hiện nay lên 6% theo lộ trình của Luật BHYT.

Để vượt chi quỹ BHYT kéo dài nhiều năm liền, Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội rút kinh nghiệm!

Bộ Y tế cần xem xét xây dựng lại giá một số dịch vụ kỹ thuật sát thực tế, đảm bảo chi quỹ KCBBHYT phù hợp với mức thu; BHXH Việt Nam áp dụng giải pháp giao dự toán kinh phí KCB dựa trên số thực thu BHYT cho từng địa phương; Bộ Y tế và BHXH sớm nghiên cứu ban hành thông tư điều chỉnh những bất cập trong Nghị định thực hiện Luật BHYT và thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế, xây dựng phác đồ điều trị chuẩn. Có các chế tài nghiêm khắc xử lý những cá nhân và cơ sở KCB cố tình vi phạm các quy định trong KCBBHYT.

Đối với UBND tỉnh cần làm rõ trách nhiệm của từng đơn vị, địa phương, cơ sở KCBBHYT để xảy ra tình trạng vi phạm chuyên môn trong khám điều trị cho người có thẻ BHYT dẫn đến vượt quỹ BHYT kéo dài và bị xuất toán nhiều nhưng chưa làm rõ được nguyên nhân...

Để xảy ra tình trạng vượt chi quỹ KCBBHYT ngày càng tăng và kéo dài trong nhiều năm liền tạo dư luận không tốt, Sở Y tế và BHXH tỉnh được đề nghị phải nghiêm túc rút kinh nghiệm...

Ngoài ra, còn nhiều giải pháp, kiến nghị đối với các ngành, các cấp, địa phương cũng đã được đưa ra nhằm giám sát công tác quản lý, sử dụng quỹ KCBBHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa.